尊敬的老師：

　　我叫———，現(xiàn)為———大學(xué)—————————級(jí)————專業(yè)學(xué)生——————，學(xué)號(hào)：——————。

　　因十一放假，特請(qǐng)假回家。

　　家庭詳細(xì)住址：————————(注明：該地址為具體前往的地址)

　　請(qǐng)假時(shí)間：9月30日下午3點(diǎn)離校，乘坐——車次(汽車，火車，飛機(jī)等)

　　于10月7日下午3點(diǎn)前抵達(dá)學(xué)校。

　　本人保證將按車次第一時(shí)間返家，不在中途隨意逗留。離校期間，將嚴(yán)格遵守學(xué)校的管理規(guī)定，注意人身安全，不參與違法或危險(xiǎn)系數(shù)較高的活動(dòng)。否則，出現(xiàn)一切問題，后果自負(fù)。

　　個(gè)人電話：——————

　　家庭電話：——————

　　請(qǐng)假人：————

——年——月——日

　　(注明：該請(qǐng)假手續(xù)一式兩份，必須手寫，紙張要求正確;在離校前5天辦理請(qǐng)假手續(xù);獲得準(zhǔn)假后方可離校。不接受走親訪友，旅游等理由請(qǐng)假!!)