尊敬的___老師：

　　您好!

　　我______(姓名)，因?yàn)開(kāi)________，需要請(qǐng)假(時(shí)間)從______到______，去往地點(diǎn)_________，請(qǐng)假期間有效聯(lián)系方式：_________。

　　本人保證往返途中的個(gè)人人身和財(cái)產(chǎn)安全，在不耽誤學(xué)習(xí)課程和任何集體活動(dòng)的前提下，懇請(qǐng)您批準(zhǔn)，謝謝!

　　班長(zhǎng)(副班長(zhǎng))意見(jiàn)：_________簽字：_________

　　班主任簽字：_________

　　本人簽名：

　　日 期： 年 月 日

　　注：本假條僅限一人使用有效!