第二十一條 參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用均定額標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱定額標(biāo)準(zhǔn))結(jié)算。其中，生育的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)按“產(chǎn)前檢查費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)”和“住院分娩費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)”分別確定。

　　定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門另行確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實(shí)施。

　　嚴(yán)重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用總額在1萬元(含1萬元)以內(nèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;超過1萬元的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

　　參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)，超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個(gè)目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，由參保人負(fù)擔(dān);參保人自主選擇“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，由參保人全額負(fù)擔(dān)。

　　第二十二條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取;應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記賬，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申報(bào)表》及病歷等相關(guān)資料，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

　　參保人在多家視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查等費(fèi)用)，由參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并賬，按一個(gè)生育人次相應(yīng)產(chǎn)式(或者術(shù)式)的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

　　第二十三條 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70%的(不含70%)，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算;達(dá)到70%以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　第二十四條 在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險(xiǎn)規(guī)定，參保人實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到定額償付總額90%以上的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付;未達(dá)到定額償付總額90%的(不含90%)，按實(shí)際費(fèi)用額償付。

　　第二十五條 參保人因急診在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。經(jīng)審核后，屬于符合規(guī)定的費(fèi)用低于本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　參保人已在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前檢查待遇的，只給予報(bào)銷相應(yīng)住院分娩費(fèi)用，屬于符合規(guī)定的實(shí)際住院分娩費(fèi)用低于本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　第二十六條 參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年、未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計(jì)劃生育手術(shù)后1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付一次性生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。補(bǔ)貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的60%。

　　第二十七條 在參加本市生育保險(xiǎn)期間妊娠或施行計(jì)劃生育手術(shù)但累計(jì)繳費(fèi)未滿1年的，可待其累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月后的1年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的80%。

　　第二十八條 參保人或用人單位申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

　　(一)生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表;

　　(二)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件;

　　(三)醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單;

　　(四)醫(yī)院病歷及診斷證明;

　　(五)符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料;

　　(六)屬異地就醫(yī)的，需提供異地就醫(yī)申請(qǐng)表;

　　(七)參保人累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用的，還須補(bǔ)充勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

　　第二十九條 參加本市生育保險(xiǎn)的男職工的未就業(yè)配偶(以下簡(jiǎn)稱未就業(yè)配偶)，同時(shí)具備以下條件的，可按規(guī)定享受本市生育保險(xiǎn)待遇：

　　(一)未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件;

　　(二)未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)待遇。

　　第三十條 未就業(yè)配偶只可享受本市生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　(一)符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按每人每孕次300元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付。

　　(二)終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的屬于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　(三)住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%的比例支付。

　　(四)生育保險(xiǎn)基金對(duì)未就業(yè)配偶發(fā)生的門診和住院生育醫(yī)療費(fèi)用的支付限額，參照本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第三十一條 未就業(yè)配偶的就醫(yī)管理和生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，參照參保人的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條 未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，由參保男職工的用人單位辦理申領(lǐng)手續(xù)。辦理未就業(yè)配偶待遇申領(lǐng)手續(xù)所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：

　　(一)本市失業(yè)登記證明資料;

　　(二)與參保男職工配偶關(guān)系的證明資料;

　　(三)戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明資料。

　　第三十三條 在本市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險(xiǎn)的外國(境)籍人員，按以下規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇：

　　(一)夫婦雙方均為外國(境)籍人員的，不受我國計(jì)劃生育政策的調(diào)整，在本市享受生育保險(xiǎn)待遇的次數(shù)(不包含終止妊娠、計(jì)劃生育手術(shù))最多不得超過兩次。

　　(二)外國(境)籍人員在國外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

　　(三)未婚外國(境)籍人員生育的，不得享受生育保險(xiǎn)待遇。

　　外國(境)籍人員申請(qǐng)享受本市生育保險(xiǎn)待遇除按本辦法規(guī)定提供資料外，還須提供合法就業(yè)證明資料和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證;夫婦一方為本國公民的，還應(yīng)當(dāng)提供符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。

　　第三十四條 職工失業(yè)前已參加本市生育保險(xiǎn)的，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間可按照本市生育保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　第三十五條 參保人達(dá)到法定退休年齡人員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　第三十六條 參保人按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)、并未支付產(chǎn)假工資的，參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼待遇。

　　參保人按照前款規(guī)定申報(bào)支付生育津貼的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本辦法規(guī)定的資料外，還需提交相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未支付生育津貼的證明資料。

　　第三十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保人或用人單位申報(bào)支付生育醫(yī)療費(fèi)用待遇資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)支付有關(guān)費(fèi)用;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

　　第三十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)政、審計(jì)行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)核查用人單位申報(bào)、繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的真實(shí)信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險(xiǎn)。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)用人單位申請(qǐng)享受生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)資料依法審核，必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行實(shí)地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門依法處理。

　　第三十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布生育保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)計(jì)劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)情況告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　任何組織或者個(gè)人對(duì)違反生育保險(xiǎn)政策、法規(guī)的行為，有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)舉報(bào)、投訴。社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)依法處理。

　　第四十條 用人單位未按規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)參保登記或者未按時(shí)足額繳費(fèi)造成職工不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按本辦法規(guī)定的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。

　　用人單位未如實(shí)申報(bào)單位的繳費(fèi)工資總額而導(dǎo)致職工生育保險(xiǎn)待遇權(quán)益受損的，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　第四十一條 以欺詐、偽造證明資料或者其他不正當(dāng)手段騙取生育保險(xiǎn)待遇的，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理。

　　第四十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門可根據(jù)本辦法制定配套服務(wù)管理辦法。

　　第四十三條 關(guān)于假期“月數(shù)”的計(jì)算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計(jì)算。

　　第四十四條 本辦法自10月1日起施行。有效期為5年。有效期屆滿，或者本辦法施行過程中，可根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)調(diào)整或者實(shí)際情況變化予以修訂。自本辦法實(shí)施之日起，與本辦法不一致的本市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。